Modelo de anamnese psiquiátrica: um roteiro completo para a primeira consulta

Publicado em 2 de setembro de 2026 · 9 min de leitura · Equipe Psiq

Por que vale ter um roteiro fixo

Toda anamnese psiquiátrica cumpre duas funções que competem por tempo. A primeira é narrativa: reconstruir a história de uma pessoa com o vocabulário dela, na sequência em que ela viveu os fatos, sem achatar o caso em rótulos. A segunda é documental: produzir um registro em que a ausência de um dado significa alguma coisa, e em que outro médico, semanas ou anos depois, encontre a informação onde espera encontrá-la.

Um roteiro fixo é o que permite atender as duas. Se a cobertura das seções está garantida pela estrutura, a atenção do médico fica livre para escutar em vez de conferir, e a leitura por terceiros deixa de depender do estilo de quem escreveu.

O modelo abaixo segue a estrutura clássica ensinada nas escolas médicas brasileiras, com as seções que a psiquiatria acrescenta ao roteiro geral: história psiquiátrica pregressa detalhada, uso de substâncias, exame do estado mental e avaliação de risco. Ele é um lembrete de cobertura, não um questionário para ser lido em voz alta.

O modelo, seção por seção

Copie o bloco a seguir para o seu prontuário eletrônico ou para o seu editor de texto. Cada item é um campo a ser preenchido ou explicitamente marcado como não avaliado. Nenhum deles precisa de mais que uma linha.

O que faz cada seção funcionar

Queixa principal: cite, não traduza

A queixa principal perde valor quando é traduzida para linguagem técnica na hora do registro. Não consigo mais levantar da cama e acho que estou ficando louca carrega informação que quadro depressivo apaga: a gravidade percebida, o medo do próprio funcionamento mental, o nível de linguagem do paciente. Guarde a citação e deixe a formulação diagnóstica para a seção de hipóteses.

História da moléstia atual: a cronologia é o argumento

É aqui que o diagnóstico se decide, e é aqui que a documentação costuma ficar mais frouxa. Uma lista de sintomas sem datas não distingue um episódio depressivo de uma distimia de duas décadas, nem um transtorno bipolar de uma irritabilidade reativa. Amarre cada sintoma a um marco temporal verificável: um emprego, uma mudança, uma gestação, o início de uma medicação. Se o paciente não sabe a data, registre a âncora que ele oferece.

Antecedentes psiquiátricos: dose, tempo e motivo da suspensão

Já usou sertralina e não funcionou não é um dado utilizável. Cinquenta miligramas por dez dias, suspensos por náusea, é uma informação que muda a próxima prescrição. Os três elementos que tornam a história farmacológica útil são a dose máxima atingida, o tempo em que ela foi mantida e o motivo exato da suspensão. Sem eles, um tratamento nunca tentado de fato pode ser descartado para sempre.

Avaliação de risco: termine com uma conclusão

Coletar dados sobre risco não é o mesmo que avaliá-lo. A seção precisa terminar com uma frase que diga em que nível o risco foi estimado naquele encontro e o que se fez a respeito, incluindo o plano de segurança, quem foi orientado e qual o intervalo até o retorno. Um registro que enumera fatores de risco e não conclui nada é o pior dos dois mundos: mostra que o tema apareceu e não mostra o raciocínio médico.

Exame do estado mental: descreva o observado

O exame do estado mental é a contraparte psiquiátrica do exame físico, e vale a mesma regra: registra-se o que foi observado, não o que se supõe. Cada domínio pede uma descrição breve em linguagem semiológica, e o que não foi examinado deve aparecer como não examinado. O passo a passo do exame do estado mental trata domínio por domínio, com exemplos de redação.

Erros comuns

• Presumir normalidade não observada. Escrever que a memória está preservada quando nenhuma tarefa de memória foi aplicada transforma uma lacuna em uma afirmação. Se não foi avaliado, o registro é não avaliado nesta consulta.
• Diluir a queixa na história. Quando a queixa principal desaparece dentro de um parágrafo longo, o leitor futuro perde o eixo do caso e precisa reconstruí-lo.
• Antecedentes sem números. Medicação sem dose, internação sem duração e tentativa de suicídio sem método são registros que não sustentam decisão nenhuma.
• Interpretação no lugar da descrição. Paciente resistente ao tratamento é um juízo. Interrompeu a medicação três vezes em seis meses, relatando medo de dependência é um dado, e explica muito mais.
• Conduta sem prazo. Uma conduta que não define quando o paciente retorna e o que será reavaliado deixa o acompanhamento sem critério de sucesso ou falha.
• Copiar a anamnese anterior. Reaproveitar texto de outro atendimento propaga erros e sugere estabilidade em quadros que mudaram.

Primeira consulta e retorno: o que muda

O modelo acima é o da primeira consulta, e é a única ocasião em que se percorre a história inteira. Nos retornos, a estrutura se inverte: o documento passa a ser curto, focado no intervalo desde o último encontro, e ancorado no que foi decidido antes. O que persiste em toda consulta é o exame do estado mental, a revisão de medicações e adesão, e a reavaliação de risco.

Trocar esses dois formatos é um erro frequente e visível no prontuário: retornos escritos como anamneses completas repetem história antiga e escondem o que mudou, enquanto primeiras consultas escritas como evoluções chegam ao diagnóstico sem os antecedentes que o sustentam. A distinção, com estrutura e exemplo, está em anamnese e evolução clínica.

Prontuário, telemedicina e IA: o que a regulação exige

A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento único, legível, identificado e cronologicamente organizado, de elaboração obrigatória para cada paciente. Na prática, é o que sustenta as exigências do modelo: identificação do responsável por cada registro, data em toda entrada e sequência recuperável dos atendimentos.

Quando o atendimento é remoto, a Resolução CFM nº 2.314/2022 mantém o mesmo padrão de registro e acrescenta a necessidade de consignar a modalidade do atendimento, motivo pelo qual esse campo consta da identificação. E a Resolução CFM nº 2.454/2026, em vigor desde 26 de agosto de 2026, trata do uso de inteligência artificial na medicina: sistemas de IA são apoio, a decisão clínica permanece com o médico, e o conteúdo produzido precisa ser revisado e assumido por ele antes de integrar o prontuário.

Em paralelo, a Lei 13.709/2018 classifica os dados de saúde como dados pessoais sensíveis. Isso pesa na escolha de onde o texto é redigido e armazenado, em quem tem acesso e por quanto tempo, e em como consentimento e finalidade estão documentados.

Como a Psiq ajuda

A Psiq grava a consulta, transcreve o áudio e devolve uma anamnese estruturada nas seções deste modelo, com o exame do estado mental e a avaliação de risco separados para revisão. O texto sai como rascunho: o médico edita, corrige o que a transcrição entendeu mal, completa o que não foi dito em voz alta e só então leva para o prontuário. A responsabilidade pelo conteúdo continua inteira com quem assina, como a resolução de IA exige. O que muda é o tempo gasto transcrevendo à mão o que já foi dito na consulta. A versão psiquiátrica do fluxo está descrita em anamnese psiquiátrica com IA.