O que o exame do estado mental é, e o que não é
A anamnese registra o que foi relatado. O exame do estado mental registra o que foi observado durante o encontro, e por isso está sempre no tempo presente. Um paciente pode contar que ouviu vozes na semana passada, e isso pertence à história da moléstia atual; se ele responde a estímulos que não estão no ambiente durante a consulta, isso pertence à sensopercepção do exame.
Boa parte do exame não exige pergunta específica. Aparência, atitude, curso do pensamento, linguagem, afeto e psicomotricidade são colhidos por observação enquanto o paciente fala de outra coisa. Orientação, memória, atenção sustentada, sensopercepção e crítica precisam de perguntas dirigidas, e é aí que o exame se torna deliberado. A sequência abaixo é a ordem do registro, não a da conversa, e integra a anamnese completa como uma de suas seções, descrita no modelo de anamnese psiquiátrica.
Os domínios, um a um
Aparência
Observe cuidados de higiene e vestuário, adequação ao clima e ao contexto, estado nutricional aparente, idade aparente comparada à cronológica, marcas visíveis, cicatrizes e sinais de autolesão. Descreva sem julgamento estético; o dado clínico é a adequação e a mudança em relação ao habitual do paciente, quando você o conhece.
- Exemplo: Vestuário adequado ao clima, higiene preservada, aparência compatível com a idade referida.
- Exemplo: Roupas amarrotadas e sujas, barba não feita há dias, hálito etílico, idade aparente superior à cronológica.
Atitude e contato
Refere-se à postura do paciente diante do examinador ao longo da entrevista: colaborativo, reticente, hostil, desconfiado, sedutor, querelante, indiferente, dependente. Registre também o contato visual, a espontaneidade do relato e eventuais mudanças de atitude quando certos temas surgem.
- Exemplo: Colaborativo, mantém contato visual, relato espontâneo e organizado.
- Exemplo: Atitude desconfiada, responde de forma monossilábica e questiona a finalidade das perguntas.
Consciência
Avalie o nível e a clareza da consciência: vigil, sonolento, obnubilado, torporoso, comatoso. Interessa a flutuação ao longo da consulta, típica dos quadros confusionais. Alteração de consciência muda a interpretação de todos os demais domínios e obriga à investigação de causa orgânica.
- Exemplo: Vigil, em estado de alerta, sem flutuações durante a entrevista.
- Exemplo: Sonolento, desperta ao chamado verbal e volta a cochilar quando não estimulado.
Atenção
Distinga a atenção voluntária, dirigida pelo esforço, da espontânea, capturada pelo ambiente. Descreva se há hipoprosexia, hiperprosexia ou distraibilidade, e se o paciente sustenta o foco durante a entrevista ou precisa que as perguntas sejam repetidas. Tarefas simples de contagem regressiva ou de sequência de dígitos são suficientes para uma verificação inicial.
- Exemplo: Atenção voluntária preservada, sustenta o foco durante toda a entrevista.
- Exemplo: Hipoprosexia: perde o fio das próprias respostas e solicita repetição das perguntas.
Orientação
Verifique orientação temporal e espacial e, quando pertinente, a autopsíquica. Pergunte diretamente dia, mês, ano, local e motivo da presença ali. A orientação temporal costuma se alterar antes da espacial, e ambas antes da identidade pessoal, motivo pelo qual vale registrar os três eixos separadamente em vez de uma afirmação global.
- Exemplo: Orientado no tempo e no espaço, identifica corretamente data, local e motivo da consulta.
- Exemplo: Desorientação temporal, errando o mês e o ano; orientação espacial preservada.
Memória
Separe memória imediata, recente e remota, e registre qual delas foi testada e como. Repetição de três palavras e evocação após alguns minutos cobre a imediata e a recente; fatos verificáveis da biografia cobrem a remota. Observe se lacunas são preenchidas por confabulação e se o próprio paciente percebe a falha.
- Exemplo: Memória imediata e de evocação preservadas, repetindo e evocando três palavras após cinco minutos.
- Exemplo: Déficit de memória recente: não recorda o que almoçou nem o motivo da consulta anterior; memória remota preservada.
Sensopercepção
Investigue ilusões, alucinações e pseudoalucinações, especificando a modalidade sensorial, o conteúdo, a frequência e a reação do paciente ao fenômeno. Registre separadamente o que foi relatado e o que foi observado, como falar sozinho ou olhar para pontos vazios durante a consulta.
- Exemplo: Sem alterações de sensopercepção relatadas ou observadas durante a entrevista.
- Exemplo: Alucinações auditivas verbais em segunda pessoa, de conteúdo depreciativo, diárias, referidas com angústia.
- Exemplo: Observada latência de resposta com desvio do olhar e movimentação labial, sugestiva de vivência alucinatória durante a consulta.
Pensamento: curso, forma e conteúdo
Os três eixos respondem a perguntas diferentes e devem ser registrados separadamente. O curso é a velocidade e o fluxo: acelerado, lentificado, com bloqueios, prolixo. A forma é a arquitetura lógica das associações: circunstancialidade, tangencialidade, afrouxamento associativo, fuga de ideias, desagregação, perseveração. O conteúdo é o que o pensamento traz: ideias delirantes, obsessões, ideias de ruína, de culpa, de grandeza, ideação suicida ou homicida.
- Exemplo: Curso normal em velocidade, forma preservada, conteúdo centrado em preocupações com o desemprego.
- Exemplo: Curso acelerado com fuga de ideias, forma com afrouxamento associativo, conteúdo com ideias de grandeza.
- Exemplo: Curso lentificado com latência aumentada, forma preservada, conteúdo com ideias de culpa e de ruína, sem ideação suicida referida.
Linguagem
Descreva volume, velocidade, prosódia, articulação e coerência do discurso, além de alterações específicas como afasias, disartria, ecolalia, neologismos e mutismo. O registro clínico se concentra na função, não no repertório.
- Exemplo: Fala em volume e velocidade habituais, bem articulada, discurso coerente.
- Exemplo: Fala de baixo volume, prosódia monótona, respostas com latência prolongada.
Humor
Humor é o estado emocional basal e sustentado, tal como referido pelo paciente e inferido pelo examinador: eutímico, deprimido, elevado, expansivo, irritável, disfórico. Vale citar a descrição do próprio paciente entre aspas ao lado do termo técnico, porque as duas informações raramente são redundantes.
- Exemplo: Humor eutímico, refere sentir-se bem desde o ajuste da medicação.
- Exemplo: Humor deprimido, descrito por ela como um vazio que não passa.
Afeto
Afeto é a expressão emocional observável, com suas variações durante a entrevista. Registre a modulação, a intensidade, o alcance e, principalmente, a congruência com o discurso e com o humor referido. É um dos domínios em que a divergência entre o dito e o observado tem maior valor semiológico.
- Exemplo: Afeto modulado e congruente com o conteúdo do discurso.
- Exemplo: Afeto hipomodulado, com pouca variação expressiva ao longo da entrevista.
- Exemplo: Afeto incongruente: sorri ao relatar o falecimento recente do pai.
Psicomotricidade
Observe a atividade motora global e local: agitação, inquietação, lentificação, catatonia, estereotipias, maneirismos, tiques e sinais extrapiramidais como tremor, rigidez e acatisia. Em paciente já medicado, este domínio é também um registro de efeitos adversos, e vale descrever a topografia do achado.
- Exemplo: Psicomotricidade sem alterações, permanece sentado e tranquilo durante a consulta.
- Exemplo: Inquietação psicomotora: levanta-se três vezes e caminha pela sala durante a entrevista.
Inteligência e cognição global
Registre uma estimativa clínica compatível com escolaridade, abstração e capacidade de cálculo, sempre indicando que se trata de impressão clínica. Havendo suspeita de comprometimento cognitivo, o exame aponta o achado e a investigação segue com instrumentos formais, cujo resultado entra com a data de aplicação.
- Exemplo: Inteligência estimada dentro da média pela impressão clínica, compatível com a escolaridade referida.
- Exemplo: Dificuldade de abstração e de cálculo simples, desproporcional à escolaridade; indicada avaliação neuropsicológica.
Juízo de realidade
Trata da capacidade de distinguir a realidade compartilhada da produção subjetiva. Descreva se está preservado, comprometido ou prejudicado, e, quando comprometido, em que extensão e a respeito de que temas, já que o prejuízo raramente é global.
- Exemplo: Juízo de realidade preservado.
- Exemplo: Juízo de realidade comprometido em relação ao tema da perseguição por vizinhos, preservado nos demais assuntos.
Crítica sobre o próprio estado
A crítica, ou insight, é o reconhecimento pelo paciente de que está adoecido, de qual a natureza do problema e de que há necessidade de tratamento. Costuma ser parcial e gradual, e é preditiva de adesão, o que justifica registrá-la em graus em vez de presença ou ausência.
- Exemplo: Crítica preservada: reconhece o adoecimento e a necessidade de manter o tratamento.
- Exemplo: Crítica parcial: reconhece a insônia e a irritabilidade como sintomas, mas atribui o quadro apenas ao trabalho.
- Exemplo: Crítica ausente: nega qualquer adoecimento e considera a internação injustificada.
Resumo do que registrar em cada domínio
| Domínio | O que registrar |
|---|---|
| Aparência | Higiene, vestuário, adequação ao contexto, estado nutricional, marcas e lesões |
| Atitude e contato | Postura diante do examinador, contato visual, colaboração, mudanças por tema |
| Consciência | Nível de alerta, clareza e flutuação ao longo da consulta |
| Atenção | Atenção voluntária e espontânea, distraibilidade, sustentação do foco |
| Orientação | Tempo, espaço e identidade pessoal, registrados separadamente |
| Memória | Imediata, recente e remota, com a tarefa aplicada e a presença de confabulação |
| Sensopercepção | Modalidade, conteúdo, frequência e reação; relatado versus observado |
| Pensamento | Curso, forma e conteúdo em campos distintos, com ideação suicida explicitada |
| Linguagem | Volume, velocidade, prosódia, articulação, coerência e alterações específicas |
| Humor | Estado basal em termo técnico e nas palavras do paciente |
| Afeto | Modulação, intensidade e congruência com discurso e humor |
| Psicomotricidade | Agitação, lentificação, estereotipias e sinais extrapiramidais com topografia |
| Inteligência e cognição | Estimativa clínica frente à escolaridade e indicação de testagem formal |
| Juízo de realidade | Preservado, comprometido ou prejudicado, e em relação a quais temas |
| Crítica | Grau de reconhecimento do adoecimento e da necessidade de tratamento |
O erro clássico: presumir normalidade não observada
O defeito mais comum do exame do estado mental não é a descrição imprecisa, e sim a afirmação de normalidade em domínios que ninguém examinou. Frases como orientado, memória preservada, juízo crítico mantido aparecem em prontuários de consultas em que nenhuma pergunta de orientação foi feita e nenhuma tarefa de memória foi aplicada. O texto passa a afirmar aquilo que apenas se supôs.
O custo aparece depois. Um comprometimento cognitivo inicial fica registrado como cognição normal e some do seguimento. Uma ideação suicida que nunca foi perguntada consta como ausente. E quando o prontuário é revisado por outro médico, por uma auditoria ou em um processo, não há como distinguir o que foi observado do que foi presumido, porque o documento apresenta os dois na mesma linguagem afirmativa.
A correção é barata: escrever não avaliado nesta consulta, ou não avaliável em razão da sonolência, custa a mesma linha e diz a verdade. Um exame honestamente parcial é clinicamente mais útil que um exame completo por presunção, porque marca onde o próximo encontro precisa voltar. Vale o mesmo raciocínio na passagem do exame para a nota de acompanhamento, tratada em anamnese e evolução clínica.
Como a Psiq ajuda
A Psiq transcreve a consulta gravada e organiza a saída com uma seção própria de exame do estado mental, separada por domínios, para revisão. O que foi dito em voz alta aparece descrito ali; o que não foi verbalizado não é preenchido com normalidade presumida, e cabe ao médico completar ou marcar como não avaliado. O texto é sempre um rascunho a ser editado e assumido por quem assina, na linha do que a Resolução CFM nº 2.454/2026 estabelece para o uso de IA como apoio à decisão médica. O detalhe do fluxo está em anamnese psiquiátrica com IA.
Perguntas frequentes
Quais são os domínios do exame do estado mental?
A sequência clássica adotada na semiologia psicopatológica brasileira percorre aparência, atitude e contato, consciência, atenção, orientação, memória, sensopercepção, pensamento em seu curso, forma e conteúdo, linguagem, humor, afeto, psicomotricidade, inteligência e cognição, juízo de realidade e crítica sobre o próprio estado. A ordem é uma convenção de registro, não a ordem da conversa.
Posso escrever que um domínio está normal sem tê-lo testado?
Não. Afirmar normalidade sem observação transforma uma lacuna do exame em uma afirmação clínica, e é o erro mais frequente do exame do estado mental. Quando um domínio não foi avaliado, o registro correto é dizer exatamente isso, com o motivo se houver: não avaliado nesta consulta, ou não avaliável pela sonolência do paciente.
Quanto tempo leva um exame do estado mental?
Boa parte dele é feita por observação ao longo de toda a consulta, sem tempo adicional: aparência, atitude, curso do pensamento, linguagem, afeto e psicomotricidade se colhem enquanto o paciente fala. O que exige perguntas dirigidas é a orientação, a memória, a atenção sustentada, a sensopercepção e a crítica, e essas costumam caber em poucos minutos quando não há suspeita de quadro cognitivo ou confusional.
O exame do estado mental substitui escalas e testes cognitivos?
Não. Ele é a avaliação clínica de base, e as escalas e os testes cognitivos são instrumentos complementares, aplicados quando o próprio exame levanta a suspeita. O achado que motiva o teste deve constar do exame, e o resultado do teste entra como dado adicional, com a data em que foi aplicado.